図５〜図１２で右側結腸傍溝に，図２１と図２２で骨盤腔に大量の腹水があり（※），図１３〜図１６で腸間膜の浮腫を認める（△）．Closed loopの証明はできないが，図５〜図２０の液状内容物でやや拡張した小腸（↑）はgaslessで，壁の造影効果は図５と図６の虚脱した小腸（白矢印）と比べ明らかに減弱しているので絞扼性小腸閉塞の可能性が高い．正確にCT診断され手術となった．腸間膜に7cm大の欠損部（裂孔）を認め，盲腸より40cmの部位から約10cm長の回腸が内ヘルニアを起こし虚血状態に陥っていた（図A）．しかし，腸管壊死はなく欠損部の修復を行った．

参考症例（横行結腸間膜裂孔ヘルニア）：73歳男性．1ヶ月前上行結腸癌のため右半結腸切除が行われ合併症なく退院した．2日前に上腹部から臍周囲にかけての腹痛が急に出現した．当日腹痛が増強し，嘔吐が加わり来院した．体温：36.2℃，心窩部に圧痛，反跳痛と筋性防御を認めた．
図１と図１６で腹水を認め（※），液状内容物で拡張した小腸（↑）はgaslessで，図１１〜図１５では腸間膜の浮腫を示しており（△），絞扼性小腸閉塞の可能性が高い．Closed loopの証明はできないが，胃の走行に注目すると，胃（▲）は↑の小腸により小弯側から強い圧排を受けて右側へかなり変位している．つまり，↑の小腸は胃の小弯側網嚢内に位置し，内ヘルニアを示唆する．手術で横行結腸間膜に2.5cmの欠損部があり，Treitz靱帯から40cmの部位より遠位部ほぼ全小腸が内ヘルニアを起こしていた．腸管壊死はなく，ヘルニアを還納し欠損部の修復を施行した．手術後の腸間膜欠損部のヘルニアだから真の内ヘルニアではない．

文献考察１）：腸間膜裂孔ヘルニア，本邦集計147例の検討（表）
横行結腸間膜裂孔ヘルニアの1例
　 Author：角南栄二(鶴岡市立荘内病院 外科), 鈴木聡, 三科武, 小向慎太郎, 大滝雅博, 松原要一
　 Source：日本消化器外科学会雑誌(0386-9768)37巻8号 Page1491-1496(2004.08)
　 Abstract：内ヘルニアの中でもまれな横行結腸間膜裂孔ヘルニアの1手術例を経験した.症例は81歳の男性で,開腹手術の既往はないが過去に2度原因不明のイレウスでの入院歴があった.2002年1月初旬腹痛,腹部膨満,嘔吐を認め精査,治療目的に当院内科に入院した.イレウスの診断でイレウス管による減圧を行ったが,Treitz靱帯を越えた付近から管の前進が緩徐となり左上腹部でとぐろを巻くように停滞し,十分な減圧が得られなかった.そのため保存的治療開始24日後に手術を施行した.Treitz靱帯直上の横行結腸間膜に径約4 cmの欠損孔を認め,そこから網嚢腔にほぼ小腸全体が嵌入しており,横行結腸間膜裂孔による小腸イレウスと診断した.小腸は容易に整復され血行障害も軽度で欠損孔修復を行った.術後経過は順調だった.本症は極めてまれな病態ではあるが,開腹歴のないイレウスの原因として念頭に置くべき疾患の1つであると考えられた(著者抄録)．
追記：性別は女性が51.7%とやや多く, 発症年齢は出生前から91歳までであった．発症部位別では小腸間膜が94例(64.0%)と多く, 続いてS状結腸間膜33例(22.4%), 横行結腸間膜18例(12.2%), 上行および下行結腸間膜1例ずつ(0.7%)であった. 20歳以下の発症で70例中64例が小腸間膜裂孔ヘルニアで, 若年者の腸間膜裂孔ヘルニアのほとんどは小腸間膜に発症していた. 結腸間膜裂孔ヘルニアは, S状結腸間膜裂孔ヘルニアで33例雛・75.7%) , 横行結腸間膜裂孔ヘルニアで18例中16例(88.9%)が41歳以降に発症して折り，結腸間膜裂孔ヘルニアは小腸間膜裂孔ヘルニアに比べ晩年発症が多い傾向にあった．

文献考察２）：小腸腸間膜裂孔ヘルニア，本邦集計81例
高齢者における小腸腸間膜裂孔ヘルニア嵌頓による絞扼性イレウスの1例
　 Author：田畑智丈(八千代病院), 森浦滋明, 小林一郎, 平野篤志, 石黒成治, 松本隆利
　 Source：日本臨床外科学会雑誌(1345-2843)62巻1号 Page221-224(2001.01)
要旨：男性36例, 女性44例, 不明1例でやや女性に多い傾向があった. 発症年齢は10歳以下の小児例が57例(70.4%)で, 1歳以下の症例は30例(37%)であった. 一方60歳以上の高齢者の報告は5例(6.2%)のみであった. 従来より指摘されているように本症は小児, 特に乳幼児に多いのが特徴であり, 高齢者には比較的稀な疾患と考えられた. 術前診断はイレウスの診断が32例, 腹膜炎12例, 腸回転異常症5例, 腸重積4例, 内ヘルニア4例で, 腸間膜裂孔ヘルニアの診断に到った症例は1例のみであり, 術前診断はかなり困難と考えられた．嵌頓臓器はほとんどが小腸で, 他にはS状結腸が1例報告されているのみである. 死亡例は5例(6.8%)であった. 4例が6生日以内の新生児例であり, 残りの1例は4歳児であった. 成人例に死亡例はなく, 小児例特に新生児例での死亡が目立った.　

参考文献１
J Comput Assist Tomogr. 2005 Sep-Oct;29(5):604-9.
Current diagnostic role of CT in evaluating internal hernia.
Hong SS, Kim AY, Kim PN, Lee MG, Ha HK.

Transmesenteric hernia is frequently encountered in practice, and because of the high risk of strangulation, even small internal hernias are dangerous. Knowledge of the characteristic imaging features and the mechanism of internal hernia can lead to early detection and correct diagnosis, both of which can save the patient's life. This article describes common CT findings of internal hernia with emphasis on various postoperative transmesenteric hernias as well as other common internal hernias.PMID: 16163028

参考文献２
Radiology. 2001 Nov;221(2):422-8.
Radiologist performance in the diagnosis of internal hernia by using specific CT findings with emphasis on transmesenteric hernia.
Blachar A, Federle MP, Brancatelli G, Peterson MS, Oliver JH 3rd, Li W.

PURPOSE: To evaluate the performance of radiologists in the diagnosis of internal hernia with specific computed tomographic (CT) findings. MATERIALS AND METHODS: Abdominal CT scans obtained in 42 patients were retrospectively reviewed by three radiologists. The case group consisted of 18 patients with internal hernias (two paraduodenal, 16 transmesenteric); the comparison group was 24 patients with no internal hernia. Images were reviewed in a random and blinded fashion. Individual and group performance was evaluated with receiver operating characteristic (ROC) analysis, and interobserver agreement was measured with Cronbach coefficient alpha. Individual CT signs relevant as predictors of transmesenteric hernia were identified with logistic regression analysis and ranked by their odds ratio and P values. RESULTS: Both paraduodenal hernias were diagnosed by all readers on the basis of CT signs, including a retrogastric saclike mass of small-bowel loops. Diagnosis of transmesenteric hernia was more difficult and variable, with an average accuracy of area under the ROC curve (A(z)) of 77%, sensitivity of 63%, and specificity of 76%. CT signs of transmesenteric hernia were recognized consistently (Cronbach coefficient alpha >or= 0.80) and included a cluster of dilated small-bowel segments and stretching and displacement of mesenteric vessels. Coexisting volvulus and ischemia were diagnosed with low sensitivity (46% and 43%, respectively) but high specificity (96% and 98%, respectively). CONCLUSION: Diagnosis of internal hernia with CT remains difficult. Special attention should be given to the clustering of bowel loops, the mesenteric vessels, and signs of small-bowel obstruction.PMID: 11687686（full text）