前症例と同様に，図４〜図２０の↑は卵円形の袋に収まった感じの小腸群であり，内ヘルニアを疑う．図１から十二指腸（丸数字：１２）を追跡すると，上腸間膜動脈（SMA）と上腸間膜静脈（SMV）の背側を走行せず，図４から内ヘルニアと思われる小腸群に巻き込まれる．十二指腸の走行異常を伴う内ヘルニアを示唆し，ヘルニア内容物は十二指腸と口側空腸だから，右傍十二指腸ヘルニアである（下記症例を参照）．上行結腸（A）は正常の位置に認めるが，トライツ靭帯固定以前に十二指腸、空腸が上行結腸間膜背側にトラップされたもので、右傍十二指腸ヘルニアが先天異常であることを裏付け，腸管回転異常（malrotation）の範疇に入るものと考える．前症例と違って，壁の造影効果は良く，周囲に腹水や腸間膜の浮腫を認めず，虚血状態はないと判断する．今回も保存的治療で改善し退院したが，次回腸閉塞症状が再発すれば手術の予定である．

文献考察１）：傍十二指腸ヘルニア本邦集計101例
術前CT画像にて疑われた,左傍十二指腸ヘルニアの1例
　 Author：山口智弘(滋賀医科大学 外科), 内藤弘之, 遠藤善裕, 来見良誠, 花澤一芳, 谷徹
　 Source：日本臨床外科学会雑誌(1345-2843)63巻8号 Page1901-1904(2002.08)
　 Abstract：14歳男子.1年前より4回の腹痛発作を繰り返していた.4度目の腹痛発作時に腸閉塞の診断でイレウス管を挿入し,腸閉塞は解除されたが腹痛発作を繰り返す為,診断治療目的で腹腔鏡補助下に手術を施行した.その結果,左傍十二指腸ヘルニアと診断し,中腹部正中切開で開腹したところ,径約8mmの白色強靱な索状物が回腸末端から口側約80cmの小腸間膜とS状結腸間膜の間に存在した.この索状物は胎生期遺残物で脈管環と考えられ,これによる締め付けが腸閉塞の原因と考えられた.索状物に脈管のないことを確認後,切離してヘルニア嚢より小腸を取り出し,下腸間膜静脈と下腸間膜動脈に囲まれた部位がヘルニア門となっていた為これを縫合閉鎖した.比較的若年で,開腹手術の既往がなく,腹痛を繰り返す症例では傍十二指腸ヘルニアの可能性を考慮する必要があり,その診断には造影CTが有効であると考えられた．
追記：傍十二指腸ヘルニア本邦集計101例中，左が69例（67.6%）で右は31例（30.7%），発症年齢は生後3日から75歳までだが，40歳までが61例で半数以上を占めている．男性：女性は69.3%：28.4%で男性に多い．発生頻度としては，欧米では全内ヘルニアのうち53％といわれるが，我が国では24.2％で腸間膜裂孔ヘルニアに次いで多い．術前正診率は10.5%と低く，診断の難しさを物語っている．

文献考察２）：内ヘルニアのCT所見（表）．
Radiology. 2001 Jan;218(1):68-74.
Internal hernia: clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria.
Blachar A, Federle MP, Dodson SF.
PURPOSE: To review the clinical and radiologic features of internal hernia and to derive useful radiographic and CT criteria to assist in diagnosis. MATERIALS AND METHODS: Retrospective review of medical records revealed 17 patients with surgically proved internal hernia (three paraduodenal, 14 transmesenteric) who had 15 computed tomographic (CT) scans and three small-bowel follow-through (SBFT) images. RESULTS: CT signs common to all types of internal hernia included evidence of small-bowel obstruction; clustering of small bowel; stretched, displaced, crowded, and engorged mesenteric vessels; and displacement of other bowel segments, especially the transverse colon and fourth portion of the duodenum. Left-sided paraduodenal hernias demonstrated a sac-like mass of small-bowel loops interposed between the stomach and pancreatic tail and a posterior mass effect on the stomach. All three paraduodenal hernias were diagnosed confidently at retrospective review of CT and SBFT findings. Transmesenteric hernias demonstrated clustered small-bowel loops adjacent to the abdominal wall without overlying omental fat and central displacement of colon and were frequently complicated by small-bowel volvulus (five of 14) and bowel ischemia (six of 14). CT demonstrated signs of volvulus in four of six patients with ischemia. CT findings considered definitive or suggestive of internal hernia were demonstrated in 15 patients. CONCLUSION: Internal hernia is an important and underdiagnosed condition. Transmesenteric hernia is most common in our experience and is usually related to prior abdominal surgery, especially with creation of a Roux-en-Y anastomosis. CT may allow confident diagnosis in most patients.PMID: 11152781（full text）