肝右葉に複雑型深在性の損傷があり，大量の腹水は出血を意味するものと考える．図５と図６の△，図８と図９の△は正常血管としては明らかに大きすぎ，辺縁不整だからextravasationであろうが，正確な診断にはdouble phase造影CTが必要である．損傷の深さは下大静脈（IVC）に達し，その周囲血腫を意味するpericaval halo sign（図４〜図８：↑）を認め，下大静脈または肝静脈損傷の合併の可能性を示唆する．出血量は，図３の肝内血腫は6×10cm×10スライス（7.5mmスライスのCTだから12スライス数を10mmスライスに換算して10スライス数とする）＝600，半分は肝実質を描出しているとして300，図４で肝周囲に150，図７で脾臓周囲に300，図１５で左右傍結腸溝に400＋400で800，骨盤腔内には16cmだから800，合計で2350mlとなる．図１２でIVCは扁平化しているとは言えないが，大動脈（A）は大きさが約1cmに縮小し楕円形となっており，重度の循環血液量不足と解釈すべきである．5000mlの大量輸液と輸血を行いながら血管造影を施行した．図Aでextravasation（▲）を認めたのでスポンゼルで塞栓術を施行した．脾臓・肝臓損傷による出血のmanagementを下段に再掲載したが，ショック状態で，スクリーニングの腹部エコー検査で腹水を認め，初期輸液（2000ml）でショックを離脱できなければCT検査は不要で，また血管造影の適応もなく，むしろ両方とも禁忌であり，即刻手術室へ搬送すべきである．

脾・肝損傷出血のmanagement．１：スクリーニングは腹部エコー検査（FAST：Focused Assessment with Sonography for Trauma）．心タンポナーデの有無，胸水の有無，左右横隔膜下，Morison窩，骨盤腔内の液貯留の有無を見る．来院時収縮期血圧が90mmHg以下で，腹腔内出血や胸腔内出血を認め，初期輸液（2000ml）で安定するrespondersはCT等の検索へ,一過性の安定が得られるtransient respondersは輸液を続行しながら手術やTAEを考慮し,安定しないnon-respondersは直ちに手術室へ搬送する．２：血圧が安定している，または上記respondersはCT検査を行う．造影CTは必須であるが，extravasationの検出率を高めるため，extravasationとpseudoaneurysmとの鑑別を容易にするためdouble phase造影CTが望ましい．３：造影CTでextravasationを認める，または推定腹腔内出血量が1000ml以上であれば塞栓術を目的に血管造影を，すぐに血管造影が出来ない施設では手術の適応である．

参考症例（肝損傷 IIIｂ）：74歳女性．軽自動車の助手席に乗車していて衝突事故，腹痛を訴え救急搬送された．血圧：104/50mmHg，脈拍：107/分．腹部全体に圧痛がある．

肝右葉の裂創とその周囲にextravasation（△）を認めるので大量の腹水は血液であろう．図６でほぼ扁平化したIVCはhypovolemiaを意味し，肝臓からの出血をさらに裏付ける．出血量は，図２の目盛りの部位が肝周囲の液貯留の平均的な部位として300，図５の脾臓周囲は150，図８のMorison窩で100，図１４の左側傍結腸溝で150，右側傍結腸溝で300，小腸間に200，図１６の骨盤腔で100，合計1300mlとなる．輸液を3000ml以上投与したにもかかわらず血圧不安定となり，血管造影を行わず手術となった．開腹したら約1500mlの出血量を認め，動脈性の大きな出血だけを止血し，ガーゼパッキングによるdamage control surgery（後述）を行い治療に成功した．

文献考察：肝損傷保存的治療後の生活指導
Adv Surg. 2001;35:39-59.
The current management of hepatic trauma.
Carrillo EH, Richardson JD.

AAST grade I〜IIIは普通生活は4〜6週で，激しいスポーツは6〜12週で開始していい．gradeIVとVは普通生活を4〜6 週で，激しいスポーツは12週以後に開始していい．